«Кто виноват?» – извечный русский вопрос. Задают его в последнее время все чаще и все громче. Поводов предостаточно. Один из них – состояние медицины в стране, многочисленные жалобы пациентов на врачей, их квалификацию и поведение, иски и дела о врачебных ошибках и угрозах докторам. Пациенты обвиняют врачей. Врачи – страховую медицину и ее отсутствие, наоборот, отсутствие финансовой поддержки от государства. Обустройство российского здравоохранения обсуждают на различных уровнях представители всех профессий, особенно - экономисты и финансисты. Вот и Минфин настаивает на том, что бюджетная сеть в здравоохранении избыточна, пациенты залеживаются в стационарах и тратят деньги государства. Ситуация рождает мифы. Мифы усугубляют настроения пациентов и врачей. Конфликт не приводит к решению проблем, а запускает колесо, перемалывающее здоровье россиян и судьбы профессионалов, по новой.
О мифах и объективной реальности рассуждает Гузель Улумбековова, член правления Российского общества организаторов здравоохранения; председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК); член координационного совета Национальной медицинской палаты.
Миф первый – смертность в России выросла из-за старения населения.
В РФ общий коэффициент смертности (ОКС, или число умерших на 1000 населения в год) за пять месяцев 2015 г. возрос на 1,8%. Связано ли это со старением?
Во-первых, в России с 2006 по 2015 г. доля граждан старше трудоспособного возраста увеличивается почти с одинаковым темпом – в среднем на 0,4% в год. Однако ОКС в период 2006–2013 гг. снижался и только в 2015 г. резко возрос.
Во-вторых, с 2009 по 2015 г. увеличивалась доля детей от 0 до 15 лет со среднегодовым темпом на 0,26%. Это должно было способствовать снижению ОКС, поскольку коэффициенты смертности у детей значительно ниже, чем у тех, кому за 60 лет. Но в 2015 г. этого не произошло.
В-третьих, для того чтобы компенсировать рост смертности, связанный со старением населения, необходимо было принимать меры – например, развивать реабилитацию, сестринский уход, социальную помощь. Именно так и делали в «старых» странах Евросоюза, где за последние 20 лет доля населения старше 65 лет выросла с 15 до 18%. В итоге ОКС за этот период у них снизился на 9%.
И если в Минздраве было известно о влиянии фактора старения на ОКС, то почему в «Программе развития здравоохранения до 2020 г.» запланировали снижение этого показателя в 2015 г. до 12,5 случая на 1000 населения?
Какова реальность? В России из всех факторов, которые за последние два года могли повлиять на рост смертности, только один изменился к худшему – снизилась доступность медицинской помощи. Сезонные эпидемии гриппа происходят каждый год, экологическая обстановка в стране прежняя, регионы вряд ли в 2015 г. стали более «халатными», чем в предыдущие годы. Потребление алкоголя, по данным Минздрава, за пять лет сократилось на 30%, а доля курящего населения снизилась на 1,7%, что, наоборот, должно было привести к снижению смертности. Получается дело в реформах, проводившихся в отрасли в 2013–2014 гг. и продолжающихся по сей день.
Фонд «Здоровье» приводит такую статистику:
в 2014 г. число врачей сократилось на 19 200 человек, а число коек – на 30 000, при этом в 2013 г. дефицит врачей уже составлял не менее 40 000 человек, а число коек было на 25% ниже необходимого. Число медицинских учреждений за последние два года сократилось на 1300 (15% общего числа).
К этому стоит прибавить сокращение госрасходов на здравоохранение: на 9% в 2014 г. и на 20% в 2015 г. в ценах 2013 г. При этом, в 2013 г. в РФ эти расходы в сопоставимых ценах были в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, имеющих близкий ВВП на душу населения в год.
Возможно, в этом причина роста смертности в стране? Очевидно: чем меньше средств на бесплатную медицину, тем меньше бесплатных лекарств, расходных материалов, операций и диагностических исследований. Чем меньше число врачей и коек, тем меньше доступность медицинской помощи.
Миф второй - система здравоохранения на здоровье населения не влияет.
Большинство экспертов повторяют, что от деятельности системы здравоохранения здоровье населения (а значит, и смертность) зависит только на 15–20%. Есть ли доказательства этого тезиса? Однако есть доказательства тому, что в бедных системах здравоохранения, как в России, смертность населения напрямую зависит от уровня государственного финансирования здравоохранения. Например, в России в период с 2005 по 2013 г. в ответ на ежегодное увеличение госрасходов на бесплатную медицину на 2% в постоянных ценах ОКС снижался на 1%. У богатых же систем здравоохранения, где госрасходы на душу населения составляют более $2000 по ППС в год, такой зависимости нет.
Миф третий – в России число врачей и коек избыточно, их надо сокращать, а врачам больше работать.
В России в расчете на 1000 человек населения число врачей и коек избыточно, их больше, чем в странах ЕС – говорят чиновники, потому что их больше, чем в странах ЕС.
При подобных сравнениях эксперты рекомендуют использовать международные методики – например, при расчетах числа врачей исключать из их общего количества санитарно-эпидемиологическую группу, стоматологов и ряд других специальностей. В Минфине этого не сделали.
Если правильно считать, то становится ясно, что число врачей в России в расчете на 1000 населения – на уровне этих стран, а число коек – ненамного больше. Более того, для нашей страны надо делать поправку на большие потоки больных и большие расстояния между населенными пунктами, соответственно, необходимо и большее число врачей и коек.
С учетом таких поправок обеспеченность врачами в РФ сегодня как минимум на 20–30% ниже, а койками – на 25% ниже, чем необходимо.
Вопрос увеличения производительности труда медицинских работников обсуждать даже неудобно. Почему? Большинство из них работает 1,5–2 смены, чтобы справиться с потоком заболевших.
Минздрав для решения проблемы с дефицитом кадров в поликлиниках рекомендует «переформатировать» работу врачей: автоматизировать документооборот, переложить часть работы на средний медицинский персонал (которого, кстати, тоже катастрофически не хватает: 270 000) и заниматься профилактикой заболеваний у здоровых. Но при дефиците врачей участковой службы в 1,6 раза от необходимого названные меры не помогут. Это равносильно тому, чтобы просить пациентов повременить со своими болезнями, пока врачи будут заниматься профилактикой, а Минздрав – внедрять информатизацию.
Миф четвертый – госфинансирования в здравоохранении достаточно, на необходимые расходы можно получить за счет экономии.
В июле эксперт из Высшей школы экономики (ВШЭ) обратил внимание россиян, что на гарантии бесплатной медицинской помощи в России в 2015 г. будет потрачено больше, чем на оборону, – почти 3 трлн руб. Цифра должна одновременно шокировать и успокаивать, не правда ли?
Но, во-первых, на программу госгарантий в этом году запланировано не 3 трлн, а 2,4 трлн руб. А, во-вторых, расходы государства на здравоохранение в 2015 г. не выше, а на 360 млрд руб. ниже, чем на оборону. И главное - сравнивать надо не в абсолютных числах, а в сопоставимых, например, в доле ВВП. И не с расходами на оборону, а с расходами на здравоохранение в прошлые периоды или в других странах.
А выделенная сумма, как уже ранее отмечалось, на 20% меньше, чем в 2013 г. в постоянных ценах (с учетом девальвации рубля), и в 1,5 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС в сопоставимых ценах.
Теперь об экономии. Экономить в отрасли нужно: путем снижения цен при строительстве объектов здравоохранения, при закупке оборудования, лекарств и медицинских изделий. Можно сэкономить и за счет исключения страховых медицинских организаций из цепочки доведения денежных средств до медицинских учреждений. При этом максимум наберется 200 млрд руб. А достижения уровня финансирования 2013 г. надо еще 300 млрд руб.
Миф пятый - о «спасателях» российского здравоохранения.
Большинство экономистов из Минфина заявляют, что проблемы здравоохранения можно решить за счет конкуренции и внедрения частного бизнеса.
А ведь именно государственный сектор оказывает помощь в большинстве тех случаев, когда «частник» не берется, например, при лечении онкологии, туберкулеза, инфекционных болезней. Про конкуренцию, особенно в сельских условиях, где зачастую не только больниц, но и просто любого медицинского работника, можно забыть сразу.
34% населенных пунктов с численностью населения свыше 100 человек не имеют медицинской инфраструктуры, а с численностью менее 100 человек – 82%.
При этом за пределами города, по данным Росстата, в России проживает 38 млн человек, или 26% населения страны (хотя эксперты Минфина пытаются убедить нас, что их меньше 20). В городах-миллионниках, где может идти речь о конкуренции, проживает только 22% населения страны.
Конкуренция в такой ситуации просто не работает. В таких условиях система должна быть нормируемой и распределительной.
Теперь переходим ко второму извечному вопросу - что делать?
Эксперты полагают, что первая задача – обеспечить объем медицинской помощи на уровне 2013 г. Для этого потребуется финансирование минимум на уровне того же года – 300 млрд руб. дополнительно, что только позволит остановить рост смертности. Вторая– если в 2016 г. этих средств не будет найдено, придется принимать непопулярные решения. О чем речь? Например, о жестком нормировании и перераспределении государственных средств, чтобы базовая медицинская помощь была доступна большинству населения. При этом придется отказаться от всех инвестиционных и части дорогостоящих госрасходов, например, на лечение орфанных заболеваний, выхаживание 500-граммовых младенцев и на большинство видов высокотехнологичной помощи. Этот путь позволит только затормозить темпы роста смертности.
Если эти решения не будут приняты, то в 2015 г. дополнительно может умереть до 100 000 человек к 1,88 млн умерших за 2014 г. И такая ситуация неизбежно повторится в 2016 г. Поэтому чем скорее от мифов чиновники перейдут к реальности, тем больше жизней россиян можно спасти!
Источник материала: статья Гузели Улумбекововой, члена правления Российского общества организаторов здравоохранения; председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК); член координационного совета Национальной медицинской палаты. Статья опубликована в газете «Ведомости» № 3888 от 05.08.2015 под заголовком: «Система здравоохранения: Между мифом и реальностью».
